各項目をご記入の上プリントアウトし、身分証明書のコピーを貼付してお品物と一緒にお送りください。（
★
は必須項目です）
1．
氏名：
★
2．
ふりがな：
★
3．
生年月日：
★
4．
職業：
★
5．
電話番号（携帯電話でも可）：
★
6．
FAX番号（お持ちの方のみ）：
7．
メールアドレス（携帯電話でも可）：
8．
住所
：
★
〒
-
9．
振込先銀行名：
★
（郵便局の場合、少々お時間頂きます。）
10．
支店名：
★
11．
口座番号：
★
12．
口座名義（カタカナ）：
★
13．
ご連絡方法：
電話
メール
ＦＡＸ
14．
連絡事項：
（注・5行以内）
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身分証明書のコピーをこちらにお貼りください
・
免許証、カード式保険証のコピーの場合
裏面に記載がある場合は裏面のコピーも必要です。
・
保険証のコピーの場合
住所欄に現在お住まいの住所が記入されていない場合は、住所を記入後コピーをして下さい。
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パスポートのコピーの場合
顔写真のあるページと住所を記入するページの２ページのコピーが必要です。
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住民票の写し(原本)の場合
発行日より３ヶ月以内の住民票の写し(原本)をお送りください。